外科200年：从“江湖游医”到讲述“柳叶刀”的传奇-ag凯发真人

撰文 | 顾   晋（北京大学肿瘤医院教授，北京大学首钢医院院长）

责编 | 叶水送

图1 andreas vesalius （1514-1564）（sabiston textbook of surgery, 20th edition［m]. amsterdam: elsevier, 2016: 1-13）

从最早有历史记载到19世纪末，外科手术总是令人恐惧的，常常是致命的，伴有大出血和感染。在14世纪，大多数外科手术是由仅仅接受初等教育的理发师和一些“江湖游医”来完成的。他们游走在各地，为人理发，兼职做一些切开脓肿、骨折简单的固定、包扎简单的伤口、拔牙，偶尔也会切除手指、四肢或乳房的“手术”。直到15世纪，当时的医生开始对外科手术发生兴趣[1]。

图2 19世纪，截肢方法（n engl j med 366; 18 nejm. org may 3, 2012）

历史上外科学的飞速发展得益于：（1）人体解剖学的诞生（16世纪）；（2）外科手术的出血控制（16世纪）；（3）麻醉的诞生（19世纪）和（4）感染控制技术（19世纪）。16世纪，解剖学家安德雷亚斯·维萨里（andreas vesalius，1514-1564）在意大利完成了世界上第一部完整的人体解剖学著作《人体结构学（de humani corporis fabrica libri septem）》（见图1），这是人类第一部关于人体的解剖学巨著，而以往的解剖学大都是基于动物的解剖推理的[2]。

图3 19世纪，正在使用乙醚进行麻醉（n engl j med 366; 18 nejm. org may 3, 2012 ）

图4 伤口用石炭酸预防感染（n engl j med 366; 18 nejm. org may 3, 2012）

外科学的第二个重要进步是手术的止血：此前手术的止血方法是用加热的油浇在手术的伤口上止血。16世纪法国外科军医ambroise paré （1510-1590）发现：血管结扎比大块组织更容易止血[3]（见图2）。1846年美国morton医生首先采用了乙醚作为全身麻醉剂，自此，乙醚麻醉就被普遍地应用于外科手术（见图3）。英国外科医生joseph lister （1827-1912）把抗菌术引入伤口处理和手术操作过程中（见图4）。由于以上四个重要的发现，奠定了现代外科学的发展，进入二十世纪以后，外科学的发展突飞猛进，wilhelm roentgen发现了x射线[4]。1901年，奥地利内科医生 karl landsteiner（1868-1943）发现了主要的人类血型，输血才成为一种风险较低的做法[5]。

二十世纪，外科学进入了新的发展时期，由于有了解剖知识，麻醉技术的诞生，有效的止血方法及抗菌技术的引入，外科手术变得更安全，大量的新的外科手术领域被开发，人类通过外科技术解决疾病的途径变得可行，并一直延续到今天。

外科学定义为“通过侵入人体的方法来治疗疾病的职业[5]”，200多年来，外科学一直是医学领域的重要组成部分。sayek[6]认为：外科与所有医学范畴相似，由两部分组成，一部分是“科学”，一部分是“艺术”。其中“艺术”部分包括临床实践、外科技能、技术和人文；“科学”部分则包括知识和信息，批判性思维和推理，以及分析技能。通过查阅大量医学文献，概括起来，现代外科学应该包括五个方面（1）外科学的理论体系（2）外科学的技术体系（3）外科学的非技术体系（人文体系）（4）外科安全保障体系（5）外科医生的培养体系。

作为外科医生，最重要的就是掌握外科的基本理论知识。外科学理论体系的载体有三种形式：教科书、期刊杂志和互联网媒体。

教科书：其中最重要的外科教科书就是美国的《textbook of surgery》。1936年，美国西北大学外科副教授frederick christopher （1889-1967）主编了这本外科教科书。这本书被描述为美国外科史上最具代表性的教科书，很快就成为了美国最受欢迎的外科读物之一，也被誉为外科学的“圣经”。现在该书已经更至第20版，历经80年，保持更新次数的记录，是美国最长寿的外科教科书，已经有包括西班牙文、日文、葡萄牙文、意大利文和印度尼西亚文在内的多个版本。

2000年，北京医科大学王德炳教授担任主译的“克氏外科学第15版”（中文版）由人民卫生出版社出版。对中国的外科医生来说，《克氏外科学》一直是深受外科医生欢迎的外文教科书。中文版的外科学教科书最常用的是《黄家驷外科学》[7]，是我们几代外科医生最重要的、平时临床工作不可缺少的参考书了。《黄家驷外科学》是我国外科学领域最为权威、最有影响力的传世著作，凝聚了黄家驷教授、吴阶平院士、裘法祖院士等几代外科学家的心血，已先后发行7版共73万册，为我国外科学人才培养做出了巨大贡献。

《黄家驷外科学》从1960年第一版的出版到现在已经经历了60年。现在，第8版的初审工作已经完成。此外，还有我们国家卫生部和教育部的医学院校的相关《外科学》的教科书[8]等。这些外科学的经典著作，伴随着我们时代的发展和进步，一直是我们一代又一代外科医生从事外科专业的主要知识来源。

期刊杂志：在外科学领域，从科技期刊的评价角度，影响因子（impact factor）最高的当属annals of surgery，其次还有jama surgery，surgery，british journal of surgery, archive surgery，以及journal of american college of surgery等。当然，涉及各外科亚专业的杂志就不在此赘述。国内的外科学相关杂志，诸如中华系列的《中华外科杂志》《中华普通外科杂志》《中华普通外科手术学杂志》等，《中国实用外科杂志》在外科系列杂志中发行量最高。

互联网媒体（e-learning in surgical education）：二十一世纪，互联网的高度发达，我们的医学生包括外科医生可以通过互联网阅读到世界上任何一个大学或医生发表的学术论文，分享他们的临床经验。互联网已经改变了人们学习外科学理论和实践知识的传统方法，外科医生可以从互联网上丰富的知识资源，获得外科学理论知识和技能的相关信息。

我们获得信息的途径包括了pubmed，cnki，从事肿瘤专业的各种专业网站：www.nccn.org，www.asco.org，www.esmo.org，以及外科学的相关网站www.fascrs.org，www.facs.org 以及电子图书等。

从传统的外科医生的培养模式来看，我们的外科技术大都是从我们的前辈、老师们在手术室中手把手教授的。包括了无菌概念，无菌技术，刷手、戴手套，手术区域消毒铺巾等体现无菌概念的基本操作，这些纯粹的“动手操作”的技术训练，无论是医学生阶段还是毕业后的外科医生培训都是必不可少的。

住院医师培训阶段还包括外科设备（器械）的使用技术，如超声刀、氩氦刀、吻合器以及相关电子设备的使用。随着科学技术的进步，传统的“切开/止血/结扎/缝合”基本操作技术，正在被微创技术的操作所替代，甚至在达芬奇机器人技术的出现、3d可视技术、人工智能ai的影响下，外科的技术操作正在从传统的开放手术向微创手术演变。甚至有作者提出了“外科学3.0时代”的概念[9]。

传统开放手术的技术训练，部分地被现代机器人技术、微创技术、基于模拟外科技术（ surgical skills in simulation-based ）等替代，外科医生如何掌握最新的手术操作技术，适应二十一世纪现代外科的发展，是我们每一个外科医生必须面临的实际问题。

外科学的技术体系（动手操作）包括了我们在实施外科手术时的基本操作、基本技术。英国对于外科医生技能评估通常包括两个部分：（1）外科通用技能（generic skills），（2）外科特殊技能（specific skills）见表1。

表1. 外科通用技能，外科特殊技能[10]

从表1中，我们可以看出，外科的通用技术和我们国内外科医生培养中的四大基本技术：“切开” “止血”，“结扎”，“缝合”四项基本技术相类似，也是我们在医学院“动物外科”（animal model）实习的基本内容。当然我们的“通用技能”还包括了外科学的“总论部分”的基本内容，也是外科技术的体现，包括无菌概念，无菌技术，洗手，戴无菌手套，手术切口的选择，微创手术的穿刺孔的选择，手术区域消毒铺巾等体现无菌概念的基本操作。

英国的外科医生培训中还强调“特殊技能”， 在普通外科医生培训中，通常拿腹腔镜胆囊切除作为特殊技能的考核。从表1中我们看出，对“特殊技能”的要求非常细化：对手术的每一个技术要点都进行了规范，相对较容易进行考核。在技术操作方面，无论是国内还是国外，对外科医生的临床技能的要求基本上是相似的。

外科技术的训练是一个漫长的阶段，有文章中指出，培训一名外科医生需要2万个小时[11]。一个外科医生最开始接触外科技术训练是在医学院的实习课程。而在住院医师阶段的外科技术训练往往多来源于他们在临床实践中的有限的、甚至是极为珍贵的在手术室内的操作机会。

就外科训练方法来看，大致分为三个阶段：

（1）动物外科（animal models）阶段：从国内的外科技术训练，通常让我们的医师在动物身上完成“肠吻合”、“肠切除”术等基本技能的训练；

（2）在手术室内的传统师徒模式（the traditional apprentice shipmodel）：临床跟随上级医师在手术室中开始我们的外科技术训练。从最基本的打结和缝合操作，一步一步逐渐熟练。但是，由于传统的开放手术越来越少，取而代之的微创手术需要较长时间的技术训练方可进入实际操作阶段，于是在临床上没有足够的开放手术提供给青年外科医生和实习医生实际操作的手术机会。更多的微创手术又不能交给初学者实际操作，因此，临床外科医生技能的培养出现了问题；

（3）基于仿真外科技术的训练（simulation-based surgical skills training）：仿真手术训练给外科医生一个非常好的训练环境和手术技能的体验，而且这种手术训练的方法，能够避免传统手术室训练带来的医疗风险，培训的费用也大大降低。更重要的是这种仿真手术保障了手术的安全，减少了在手术室操作带来负面事件，并能够对受试者进行更加客观和标准化的技术考核[12]。

近年来，人们开始对传统的外科医生“师带徒”的方式提出了挑战，2015年，加拿大多伦多st. michael’s hospital报道了在手术室内综合外科医生培训法（comprehensive surgical coaching），使医生的手术技能得到有效地提升[13]。韩国报道他们发展和实施了一个为期一天的密集的外科技术培训课程;包括手术缝合技术和高级手术程序（即腹腔镜手术和机器人辅助手术）的实践培训课程可以提高手术缝合技能，而且可以提高学生对外科手术的职业兴趣[14]。

对外科技术的评估各个国家的教育体系有着显著的差异。欧美国家倾向于通过结构化的评估体系试图更加客观地反映外科医生的技术水平，特别是在手术室内的技术评估。对于外科医生的技术评估体系，大致分成几个较为常用的系统，包括（1）渥太华外科手术能力评估（ottawa surgical competency operating room evaluation, o-score）[15]；（2）手术评级系统（operative rating system, oprs）[16]。见表2。

表2. 外科医生技术评估体系

oprs是larson等人在2005年报告，其中包括10个特定的项目过程评级工具，有技术技能评级，操作决策，和一般项目。oprs是通过一个具体的经典手术，每一个过程的具体操作对受试者进行了综合评估。o-score则重点强调综合技能的考核：这个考核体系是从更全面的视角，考核一个住院医师在整个外科手术过程的思维方式、工作计划、病历的陈述汇报、手术技巧同时还包括了对住院医师沟通能力、工作的条理性、对突发问题的处理能力等诸多方面的全面考核。

外科手术的安全至关重要。有资料显示，全世界每年有2.34亿台外科手术[17]。在工业化国家的研究表明，围手术期住院手术的死亡率为0.4 - 0.8%，主要并发症的死亡率为3 - 17%[18,19]。外科手术的安全，是一直以来卫生行政主管部门关注的重要内容。世界卫生组织（who）2008年公布了外科手术安全的指导方针：世界卫生组织19项手术安全量表（the 19-item who safe-surgery checklist），（见表3）从而确定了多种建议做法，以确保外科患者的安全。

该量表发布后，一系列的应用这个量表开展的临床研究工作陆续发表。多数研究表明，这个量表的出台，到临床应用，可以减少外科并发症的发生，减少病人的住院时间，降低病人的手术死亡率[20]。对于外科手术评估的量表，国内的卫生行政部门还没有一个类似世卫组织的评估量表。各个医疗机构对外科手术的评估也缺乏统一的管理模式，who手术安全量表是否可以作为我国医疗机构评估手术安全，减少手术并发症的重要依据有待于进一步的研究和探讨。

表3. who外科手术安全量表*

*这份清单是根据世卫组织第一版《安全手术指南》制定的。

通过这个安全体系的建立，我们的外科手术可以变得更为安全，尽管我们国内的手术安全评估也有相应的评估流程，但是，与全世界同步的符合国际通用评估标准的手术安全量表尚未在国内的医疗机构广泛应用。通过国家卫生行政主管部门的认可和推广国际化的深受安全量表使我们今后努力的方向。

在一些高风险的职业中，除了纯粹的技术错误以外，这些从事高风险的人，他们的专业技能以外，非技术技能对他们的职业安全也是很重要的。大量工作表明，提高职业的安全性不仅仅是个人提高知识或技能，还涉及解决可能导致错误的人为因素和非技术技能的不良表现[21]。

20世纪70年代，美国国家航空航天局（nasa）调查了解空难的非技术技能，设计了一些项目，通过以心理为基础的教育来改变人们的行为，这种培训着重于强调从错误中学习以防止重复错误发生的重要性[22]。对手术室行为的研究表明，非技术性技能如团队合作、领导能力、沟通能力、情况感知能力和糟糕的决策能力等方面的缺陷并不少见，并可能导致错误和更高的补偿支出[23,24]。

我们注意到，在我国的外科医生培养体系中，和欧美外科医生培养最大的差别在于他们培养外科医生的体系课程和训练中，除了技术层面的内容以外，就是“非技术技能”（non-technical skills，nts）培训体系。从nts内容方面看，主要是除了外科纯技术操作以外的人文方面的素质培养。其中包括了四个方面（见表4）。

包括：情景意识（situation awareness）：即外科医生收集信息，分析信息，计划和预测未来的能力。

第二方面的是外科决策（decision-making）：外科决策在手术室工作中的意义非常重大，外科医生会面对各种难以预料的紧急的术中意外，这些意外状况往往没有足够的时间思考，如何理性冷静地做出抉择是考验每一个外科医生临床能力的重要方面。

第三个方面是沟通和团队合作能力（communication and teamwork）：外科手术是一个团队在工作，如何协调好各个岗位的分工合作，密切配合，共同处理好可能发生的任何问题也是外科医生的基本素质的体现。

最后是外科医生的领导力（leadership）：在纷繁的临床事务中，包括在手术室紧张的手术过程中，外科医生无疑是这个团队的主心骨，是这个团队的领导者。他的决策能力，临阵指挥能力，把握全局的能力，对成功的外科手术和外科团队的临床工作起着决定性的作用。由此可见，外科医生的领导力训练必不可少。

表4. 外科医生非技术技能（nts）四个维度的评价

在临床实践中发现，许多医疗纠纷的直接原因并不都是技术上的失误，事实上，这些临床上错误是可以避免的。分析表明，一些临床事故的原因可能是“非技术技能”，如沟通不良、决策失误、团队合作不佳等原因造成的[25]。因此，近些年来，在欧美的外科医生培养中，非常重视nts的训练和培养，同时也增加了这些方面的考核。但是，应该指出，这些课程的设置还是比较分散，并没有形成规范统一的课程体系。一系列的临床实践告诉我们，外科nts可以通过量化的考核得以相对客观地评估，这些都是我们外科医生培养体系需要借鉴的。

职业精神（professionalism）在我国并没有引起人们的重视。professionalism 这个词在1997年版的牛津英汉字典中有这样的描述：专业主义，职业特性、作风、精神。英国牛津大学外科peter mcculloch指出：二十一世纪的外科职业精神包括五个方面：培训（training）、专业化（specialisation）、知识管理 （knowledge management）、手术室的团队工作（theatre teamwork）以及质量控制（quality improvement）[26]。由此可见，职业精神的主要内容和nts有相近之处。

美国外科学院（american college of surgery ）继续教育教材的定义职业精神：

1. 坚持承担专业责任，坚守道德原则。尊重、同情和诚实的态度对待病人和社会的需求，把病人的利益放在第一位；

2. 对病人和社会的高度的责任感；推动科学的发展。

3. 恪守与医疗照顾相关的伦理原则，病人的知情权、隐私权等。

4. 对病人的文化、年龄、和存在的功能障碍做出适当的积极的反应[27]。

2001年美国内科学基金、美国医师学院基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议，发布“医师宣言”[28]。到目前为止，包括美国、英国、法国、德国、加拿大等国在内，已有36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署该宣言，并被翻译成10余种语言，在30家医学杂志发表。中国医师协会于2005年5月22日加入了推行“新世纪医师职业精神——医师宣言”活动，并向全国医师发出了“学习新世纪医师宣言”的倡议。《医师宣言》所倡导的三项基本原则和十条职业责任成为我们每个外科医生坚持道德上的正确主张的重要方面。其根本的原则是以患者的利益至上的原则，努力在临床实践中遵循以病人为中心的原则。

伦理学的本质是关于道德问题的科学，要解决的基本问题——道德和利益的关系问题。外科伦理学包括：有效地满足病人的需求：披露治疗方案，其可能发生的风险和益处；揭示并解决可能影响护理决策的任何利益冲突。对患者保持敏感和尊重，了解患者在围手术期的脆弱性。充分披露不良事件和医疗错误。了解病人的心理、社会、文化和精神需求；外科护理中包含绝症患者的特殊需求[29]。

在我们的外科实践中，往往会遇到许多伦理学的问题：我们开展新的手术、开展临床研究、我们在各种学术活动中的利益冲突等等，都涉及到外科伦理学的问题。在这些新技术、新方法、临床新的药物等应用方面，首先要考虑的是这些项目是否会损害病人的利益。概括起来，外科伦理学规则就是病人利益至上。所有的外科活动，包括临床诊断、治疗、科学研究，都应该以对病人有益，且无害为基本准则。我们在实践中感到，对外科伦理学的“病人至上”的理解和贯彻方面出现了偏差，从青年外科医生培养方面，就缺少这方面的训练和指导，我们相信，在一系列人文训练课程之后，对我们外科医生的价值观、外科学的终极目标会有更加深刻的了解和认识。

外科医生的培训体系

图5 william halsted （1852-1922）（annals of surgery vol. 225, no. 5, 445-458 c0 1997 lippincott-raven publishers）

外科医生严格的培训体系始于欧洲，在19世纪后叶的美国，由于没有正规的外科训练项目，大多数外科医生都是自学成才的。美国外科先驱william halsted（1852-1922）根据他在欧洲观察到的情况，为外科医生设计了一个培训项目（见图5）。这最终演变成了我们今天所知道的美国外科住院医师培训项目。

人们不会忘记halsted在1904年2月耶鲁大学的一次著名的演讲《外科医生的培训》：“我们需要一个系统，我们必需有这个系统，这不仅会培养出外科医生，而且是最高品质的外科医生，他将激励着我国的青年研究外科并投入精力和他们的生活去提高外科学科的品质[30]。” halsted无疑是这个国家第一个推广这一概念的外科医生。正是由于100多年前有远见的外科学家halsted为美国外科医生培养制定了严格的顶层设计，使得美国始终在外科学领域引领世界。外科职业精神的最好体现就是有精湛的外科技艺，源自最优化的培训体系。

专业化问题也是我们日益关注的问题，随着科学技术的进步，外科学的亚专业划分越来越细，外科医生们越来越倾向于只从事一个或一种病种的“专家”，使原来“普通外科”的专业划分派生出许多更加细致的亚专科，导致了一些外科医生仅仅能够做“某几种”手术的医生。当然，专业化也同时可使一些外科医生在某一个领域“精益求精”，做出卓越的成绩。

我国的外科医生培训体系大都是在医学院校的最后两年开始的。其中，北京大学医学部的8年制医生培训过程，包括了外科的动物外科学、临床实习轮转和最终的生产实习。普遍存在的外科医生培养模式是我国国家卫计委推行的“住院医师规范化培训制度”，其中包括了三年住院医师的轮转。而现阶段，覆盖所有外科领域的“专科医师培训”体系尚未形成，包括“非技术技能”在内的人文方面的课程几乎没有涉猎，是我国外科医生培养制度的短板。

纵观外科学的发展历史，其实就是科学技术的发展史，人类文明的进化史。外科学的发展离不开社会政治、经济、科技、文化的影响。200多年来，外科学已经从“江湖游医”、“理发师”们治疗简单疾病的“手艺活儿”，逐渐发展成为一个在临床医学中举足轻重的优势学科，一套完整的学科体系已经形成。站在历史的角度，正是由于伟大的外科先驱们的高瞻远瞩，在外科学发展的伊始便构建了外科学的科学内涵和价值体系，奠定了外科学今天的巨大成就。

经过一个世纪多的积淀，“以病人为中心”的外科学核心价值体系已经形成，伴随科学技术高度智能化的外科学科学体系日臻完善，外科3.0时代已经到来，伴随着“传承、发展与创新”的时代脚步，二十一世纪的外科学正在人类健康领域发挥着不可替代的积极作用。

对我国外科医生们，有必要了解外科学这个古老的学科的过去，现在和未来，更重要的是了解外科医生的“非技术技能”的训练，外科医生的科学精神和职业精神，成为跟上时代的真正的外科医生。

参考文献： 

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