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新冠抗病毒药paxlovid是当下讨论热度最高的药物。很多人到处询问如何能买到paxlovid，一些人每天尝试在一些网上平台刷药，部分海外华人想尽办法“拿药”带回国，甚至还有人以几万元的高价从黄牛手中购药，或是干脆买一些来路不明的仿制药。而在paxlovid因价格问题未能被医保谈判拿下时，辉瑞为什么不降价，paxlovid到底想卖多少钱等问题也成了很多人心中的困惑。讨论paxlovid的定价，绕不开普遍的药品定价问题。我们经常会看到各种天价药物，例如针对罕见病sma的诺西那生钠曾因一针70万引发过热议。因为药品的生产成本远远没有定价那么高，药企常年被诟病。即便说药品实际成本要考虑研发投入，不能光看生产成本，在过去几年医“保灵魂拷问”里，我们也看到很多药品价格的随机跳水，70万的诺西那生钠最后就被医保谈到只要3万。这些事例无疑会让很多人觉得药品定价是个黑箱，多高多低全凭药企胆有多大；另一方面，也让我们对医保的以量换价有一些不切实际的幻想，觉得药品的定价有无数水分，永远可以挤。可药品定价绝非随意或随机，而是考虑研发成本、医疗价值、市场规模、经济发展程度等多个方面。从新药研发成本考虑，我们不仅要看到药品有生产制造的成本，还要考虑前期巨大的科研投入。此外，药品定价时的研发成本也不单是某个药的成本。新药研发是一个风险巨大的行业，每一个研制成功的创新药背后很可能有十个甚至更多不行失败的药物。有人或许觉得我花钱应该是买成功的产品，为什么要为别人的失败买单？可是制药业非常特殊，失败率高是行业普遍情况，这是全行业的总体研发成本高，不是单独某家企业的问题，相当于行业成本分摊下来，新药的价格会更高。但我们也看到不同药品的价格有差别，显然不是全行业成本除以新药数目的大锅饭。那在考虑整体行业研发成本后，具体每个药怎么定价呢？这涉及到药物在医疗上的价值分析。药品是整个医疗体系的一部分，我们讨论一个药值多少钱，不能脱离这个药在医疗上起了多大作用。一个新药得以上市，在有效性、安全性上超过之前的标准。这种超越会反映到患者的生命得以延长、生命质量提高、治疗副作用减少等诸多方面。而这些诸多方面的改善，是可以用参考经济学的方法来“定价”的，也就是药物经济学。比如paxlovid值多少钱？我们需要考虑符合用药标准的新冠高危人群，用了它后，减少了多少死亡，减少了多少住院，这里生命的价值以及免去的住院治疗成本，都可以帮助我们计算出一个大概的药物价值范围。不同国家地区的医疗成本不同，而且即便生命是平等的，但不同地区每个人的平均收入、创造经济价值也不同。因此，药物经济学计算出来的药品合理价值会有地域性。甚至有时随着整体医疗状况的变化，药品合理价值也会变。美国有一个叫icer的机构，专门研究药物在美国的价值。在paxlovid上市后，它做过两次美国政府花多少钱买p药不亏的分析。第一次是2021年5月，根据当时临床试验数据，计算是如果仅考虑医疗收益，一个疗程paxlovid价格在1660到3600美元以下都属于经济划算[1]。附图. 2021年5月icer对molnupiravir和paxlovid的价值分析
icer做出的评估只是一个范围，因为它参考的经济指标不同。假设一年完全健康的生命（qlay）价值是5万美元，那么paxlovid定价在1660美元以内都是合理的，如果qlay价值增加到10万美元，那么paxlovid定价在3600美元以内都是合理的。随着疫苗接种与自然感染带来的人群免疫基础提升，如今美国新冠整体住院病死风险在降低，这也会影响paxlovid的实际收益。对此，icer依据cdc最新的paxlovid真实世界有效性数据，又做了一个分析，认为符合paxlovid用药标准的人群住院率为0.98%，使用paxlovid降低住院风险约50%，一个疗程定价在563-906美元以内都是划算的[2]。这种药物经济学分析在很多药品的定价与价格协商上都是重要的参考。不过在现实世界里，具体某个药物的定价还要考虑市场大小。像罕见病的药物由于受众少，定价会更高，这样才能挽回研发成本，也鼓励药企继续在这一领域创新。另外，药品定价也涉及到一个全球定价体系，也就是药企会参考不同国家的经济发展水平给出定价。发达国家的药品定价高，中低收入国家的定价低。在icer的分析里我们看到paxlovid的实际定价是530美元一个疗程（注：与其他多个发达国家的定价相差不多），这是最近被媒体广泛引用的美国“定价”。paxlovid在中国有两个价格，一个是过去的2300人民币，另一个是近期的1890元。很多人也在拿这两个价格比较，分析paxlovid的全球定价。可要注意，paxlovid目前的全球采购与我们上述分析的药品定价讨论不同，它在大多数国家不是按照常规药品上市，而是政府作为应对公共卫生危机的物资来采购、分发。像美国的定价530美元，这是美国政府之前与辉瑞签下的采购合同，根据金额与采购量推算下来的单一疗程价格。其实它不是每个疗程卖多少钱，而是一个总的合同金额，对应提供多少药。
前文分析的药品定价，是药品作为商品上市时定价的参考模式，适用的场景比如说是医疗保险与药企协商一个新药的价格，应用起来是每一份药，以多少钱卖，不存在总合同金额与固定的出货量。当然，政府为应对新冠公卫危机采购paxlovid也会参考药物价值分析，药企也仍会考虑经济发展状况等因素，可是与商业定价的差异导致了paxlovid全球讲价时，一些不同于普通药品的特点。
最大的差别是当下各国政府的paxlovid采购是保量，如前文所言，有一个合同的概念。以美国为例，至今采购分了三次paxlovid，第一次是paxlovid刚面世时订了1千万个疗程，后来又再追加了1千万个疗程。这两次的两千万个疗程总合同金额时106亿美元。把金额除以总数就得出了美国每个疗程定价530美元这一数字。2022年12月，美国政府又采购了一次，这次是近20亿美元，订购370万个疗程，预计再2023年初交货。单价也和之前的530美元类似[3]。
虽然媒体报道里经常说美国paxlovid定价是530美元，但真实情况是美国政府累积采购了2270万个疗程的paxlovid，总合同是120多亿美元。辉瑞会交付2270万个疗程，没有哪一份药是单独算价的。这些药最后用不用得掉辉瑞不用管，是美国政府的事情。同时，如果这些药用完了，恰好还有一个人需要用，这人也不能说拿出530美元，问辉瑞再买一份，而是需要看美国政府是否再拟定购买合同——下一个合同不一定还是530美元的单价。
这和一般的药品商业买卖完全不同。在普通药品的商业上市中，药企的定价是对每一份药的独立标价。假设有一个药在美国商业定价是530美元，有个人用了这个药，如果他的保险完全覆盖这个药，保险就会支付这530美元。但是保险不会事先向药企采购多少份药，而只会按照实际使用来报销，也就是不存在保量。
一个真实的例子，biogen公司极富争议的阿尔兹海默药aduhelm，它的定价一开始是5.6万美元治疗一年，后来改为2.8万美元。但在美国上市后大部分医疗保险都不买账，结果本来估价值两亿多美元的存货，被biogen在财报中直接归零[4]。
应对新冠危机的政府采购行为，为药企提供了保证收益的固定合同，将一般药品要面临的一些商业市场风险给消除了。而这种风险的消除也会影响到paxlovid的定价。
不过paxlovid的定价仍然秉持了国际药企的阶梯式全球定价原则，高收入国家，中等收入国家与低收入国家对应了不同的价格阶梯。其中低收入与中低收入国家的定价是非盈利性质，即以生产成本为指导——中国已经不属于中低收入国家，中等偏上收入国家与高收入国家会是盈利定价[5]。
由于国外paxlovid都是政府集中采购，我们很难将中国的医保谈判与之对应。医保有每年的预算决算，出发点是全体参保人员一整年的医疗支出。而国外的paxlovid采购，经费往往来自政府的特别预算。例如美国采购paxlovid的百亿美元都是来自专门为应对新冠疫情而做的拨款，与其它的一般医疗支出无关。这种特事特办的专项拨款也更适合应对新冠大流行这种公卫危机。面对严重的疫情，从疫苗、到诊断试剂再到paxlovid在内的治疗药物，我们很难从相对稳定的常规医疗开支中获得满足。更为关键的是政府专项拨款的集中采购也伴随着更公平的推广。发达国家通过政府采购paxlovid后，分发药物的权力掌握在政府手中，往往以各地的需求为指向，结合全国的供应量下发。这种做法避免了资源集中于某些与中间商关系更好的机构，也能让民众安心一些，不必整天想着自己该找什么门路去买药。paxlovid的这种政府采购模式基本延续了之前新冠疫苗采购方式。当时也是各国政府出面与药企签合约。不过如今随着疫情的变化，这种公卫危机状态下的政府买单行为也逐渐进入尾声。面对大流行，政府大手笔的采购保障了公民获得疫苗、治疗药物乃至检测试剂的机会。这在一定程度上是非常高效的。截至2022年夏天，美国确诊新冠的人中约三分之一用了新冠口服抗病毒药物[6]。上市仅半年能达到如此高的使用率，没有政府的集中推广很难做到。可另一方面，政府集中采购又非常浪费。为了保障供应，政府采购抗病毒药物和之前的新冠疫苗采购一样，存在“超买”，采购量远超实际需求。在公卫危机下，短时间内过度采购的浪费尚可容忍，毕竟在疫情造成大量感染时通过高效疫苗与药物降低住院、死亡的收益远远大于多买了一些疫苗、药物烂在仓库里。可随着人群免疫基础提高，疫情造成的危害降低，新冠住院、死亡风险下降，再如此采购，就有浪费远大于收益的风险了。也正因此，发达国家普遍在讨论何时让新冠疫苗、paxlovid等抗病毒药物转入商业市场。这一转变大概会与各国宣布退出新冠紧急公卫状态的时间同步——当新冠不再是公卫危机时，自然也不必由政府特别立项承担费用。今年1月11日美国将新冠的紧急公卫状态又延续了3个月，但这普遍被认为会是最后一次延续，来应对冬天的疫情[7]。包括辉瑞在内的药企也在准备从公卫紧急状态中的政府采购向正常商业运作的过渡。几乎可以确定的是商业运作后的新冠疫苗、抗病毒药物都会迎来价格大涨。辉瑞与moderna都提出，商业化后新冠疫苗在美国定价会是110-130美元之间，比当下的采购价高出数倍[8]。这其实就是商业化后企业要承担销售等多方面风险，必然会反映到药品定价的调整上。paxlovid尚未有商业定价的药企意向价报出，但很可能也会类似于新冠疫苗。考虑到国内医保也是医疗保险，实际我们比较国内外定价，对等的会是国外paxlovid商业化后的价格。从医保谈判失败后媒体报道出来的信息看，医保与辉瑞在paxlovid上的定价差距很大。无论是从维持全球药品定价体系，还是从国际上paxlovid即将进入商业化转型来看，药企方面不愿意迁就医保并不意外。不过即便paxlovid没被医保谈下来，医保还是会支付到3月31日。之后如果还是不能达成协议，那么paxlovid仍是药监局批准的药品，仍可以在自费市场上销售。当然彼时如果国际上paxlovid都进入商业化运作，国人可能也要承受价格调整。其实在paxlovid医保谈判这件事上，更值得我们关注的是如何把重要的有效药物及时分配到有需要的公民手上。如今一些人定点在网上刷p药，这些放出来的药，且不问实际是超出当下医保定价多少卖的（例如一些医疗机构趁机收取高昂的检测费用），有多少给了真正刚感染的高危人群？多少成了经济条件较好的人的“有备无患”？这些对实际降低疫情的危害又能起多大作用？而在讨论药品定价时，我们不仅要看药品的价格，更要看它的价值。这种价值有我们对创新的价值认同，更有我们对有效药物挽救生命、降低整体医疗成本甚至社会代价的价值认同。
参考文献：（上下滑动可浏览）
1.https://icer.org/wp-content/uploads/2022/05/covid-19-raag_10may2022.pdf2.https://icer.org/news-insights/press-releases/icer-provides-update-on-value-based-pricing-of-paxlovid-as-an-outpatient-treatment-for-covid-19/3.https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-and-biontech-announce-new-agreement-us-government4.https://endpts.com/for-accounting-purposes-biogen-says-its-223m-inventory-of-aduhelm-is-basically-worthless/5.https://www.axios.com/2022/09/22/pfizer-paxlovid-global-fund6.https://aspe.hhs.gov/sites/default/files/documents/a19600d0dccfee0e9c595730d73fd66d/covid-antivirals-report.pdf7.https://www.reuters.com/world/us/us-extends-covid-19-public-health-emergency-status-cnbc-2023-01-11/8.https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/moderna-considers-pricing-covid-vaccine-110-130-wsj-2023-01-09/
